En un principio se creía que las pruebas de esfuerzo detectaban el riesgo de infarto de ahí su función en la salud laboral para diagnosticar aquellos trabajadores, por ejemplo pilotos de aviación, que clínicamente están bien pero tiene oculta la enfermedad coronaria que puede producir un infarto en vuelo. Sin embargo hoy se sabe que es buena para detectar insuficiencia coronaria, riesgo de angina, pero no para predecir infarto. Porque la mayoría no ocurren tras un cierre progresivo de la arteria sino por un bloqueo brusco cuando un trozo de ateroma se desprende, viaja en el torrente circulatorio y se enclava produciendo un embolismo ayudado por las plaquetas que acuden a solucionar lo que creen es un problema de rotura de la pared.
De ahí que ante un infarto la mejor actuación urgente es tomar aspirina, por su capacidad de inhibir la agregación plaquetaria. Y el rescate con angioplastia en pocas horas preserva buena parte del tejido dañado y consigue que la mortalidad por infarto sea muy baja.
¿Ha sido la pandemia por Covid-19 una prueba de esfuerzo para la sociedad, en conjunto, y para el sistema sanitario en particular?
Señalar que la demanda de respiradores, camas de UCI demostró una insuficiencia para esa situación extraordinaria no es decir gran cosas. Lo sabíamos. Pero sí demostró que no había un plan de contingencias: cómo abordar ese déficit. Quizá porque nadie se imaginaba una demanda mundial. Si la epidemia hubiera afectado localmente, el mercado hubiera respondido. Cómo prepararse para una nueva situación así, es lo que tenemos que hacer. Y no me parece que la solución sea tener más camas, de UCI o generales y más material almacenado.
En 2003, superada la epidemia de Sars que afectó profundamente a Toronto, la autoridad sanitaria pública canadiense emitió un informe con el título "Aprendiendo del Sars" en el que evaluaba críticamente la actitud del sistema sanitario y realizaba recomendaciones. De esta pandemia creo que tenemos muchas cosas que aprender y espero que informes como el mencionado vean pronto la luz.
Todo, o casi todo el esfuerzo, para controlar el virus biológicamente se centra en la vacuna, apenas se invierte en buscar tratamientos. Lo segundo lo encuentro más interesante pero es más difícil: apenas se han diseñado antivirales y hay muchas vacunas contra ellos. Quizá la pandemia haya sido una oportunidad para invertir en la búsqueda de esos fármacos. Hay mucha inteligencia, conocimiento, competitividad, dinero, fama, reconocimiento en todo esto.
EN UN ENSAYO CONTROLADO PARA UNA VACUNA, AUNQUE EL EFECTO PUEDA SER GRANDE, DADO QUE EL RIESGO DE ENFERMEDAD, LA INCIDENCIA, SUELE SER BAJA, SE PRECISAN GRANDES NÚMEROS
Poner un fármaco en el mercado es un proceso lento, laborioso y caro. Se comienza con la fase preclínica, la puramente biológica. Ahí se demuestra, en el laboratorio, que la molécula hace lo que tiene que hacer. Y cómo actúa en animales de experimentación. Hay 135 o más vacunas en esta fases.
Si todo esto es satisfactorio se pasa a las tres fases en humanos. La primera es saber si el fármaco es seguro, su metabolismo, qué dosis es la mejor, qué efectos secundarios y quizá la mejor vía de administración. Se estudia en unos pocos sujetos, entre dos y y ochenta. Hay veinte vacunas ahí. La fase II trata de saber si es eficaz, además de seguir investigando aspectos de tolerancia, efectos secundarios. Suele reclutarse entre 100 y 300 personas de diferentes grupos de edad y se examina la respuesta inmunitaria. Hay once en esta fase. Y finalmente llega la fase III: probar que esa eficacia encontrada es mayor que la que la confiere la naturaleza. Hay ocho en esta fase, varias en fase combinada II/III.
Es lo que se denomina ensayo clínico (EC) controlado, aleatorizado y doble ciego. Controlado porque hay un brazo que no recibe el fármaco. Aleatorizado porque es el azar el que decide si el individuo, voluntario, recibe el tratamiento o el placebo ( o el fármaco clásico) y doble ciego porque ni los investigadores ni los pacientes conocen ese aspecto. En un EC para una vacuna, aunque el efecto pueda ser grande, dado que el riesgo de enfermedad, la incidencia, suele ser baja, se precisan grandes números. Además en esta fase se detectarán efectos negativos más raros. Por ejemplo, el ensayo con la vacuna Moderna y la del grupo Biontech, reclutaron a 30.000 personas, 15.000 por brazo. Son vacunas que evalúan si una molécula de RNA mensajero especialmente diseñada es capaz de hacer que las células que invade se pongan a fabricar anticuerpos contra el virus. Sería un nuevo tipo de vacuna. Y hay una fase posterior denominada de uso limitado. En China se aprobó una vacuna basada en adenovirus. Con adenovirus hay otra más (Universidad de Oxford). La 3° estrategia en fase III es con virus inactivos. Hay tres en China. Finalmente, se investiga si el bacilo de la tuberculosis inactivado es capaz de despertar el sistema inmunológico y defender contra el virus.
Estas son las que están en fase III. Llegarán más. No cabe duda que ha sido muy positivo para la ciencia y el florecimiento de grupos de investigación con propuestas diferentes. Pero no lo estoy tanto si es lo mejor para afrontar con rapidez la pandemia. Creo que pone de manifiesto la ausencia de coordinación o de una autoridad mundial que hubiera ayudado a centrar y hacer más eficiente, y quizá eficaces, los esfuerzos.
