El doctor Antonio Brugarolas es uno de los especialistas oncológicos más relevantes a nivel nacional, formado en Estados Unidos, lleva más de veinte años liderando la Plataforma Oncológica del hospital Quirónsalud Torrevieja. Hoy, 19 de octubre, con motivo del Día Mundial Contra el Cáncer de Mama, el doctor Brugarolas analiza los factores que favorecen la aparición de tumores, pone en valor la importancia de la autoexploración y explica ante qué situaciones se debe consultar con un médico.
¿En los últimos años, cómo ha evolucionado la incidencia del cáncer de mama?
La incidencia del cáncer de mama ha aumentado a partir de 1970 y durante las últimas décadas continúa ascendiendo. De hecho, las cifras globales muestran que se ha duplicado la aparición de cáncer de mama en los últimos 70 años.
Este aumento se debe en parte, a la identificación de las pacientes con cáncer en las campañas de detección precoz con mamografías rutinarias de la población femenina a partir de los 50 años, lo cual indicaría que es un falso incremento debido al mejor registro y control de la enfermedad, pero también existe un aumento real de casos, que afecta tanto a mujeres pre menopaúsicas como las de edad más avanzada.
Por otra parte, la incidencia del cáncer de mama familiar también está aumentando, posiblemente porque se hacen cribados y se diagnostica mejor. Puede haber un efecto multiplicador producido por la detección precoz y tratamiento curativo de las mujeres portadoras de los genes de predisposición del cáncer de mama, que tienen descendencia, mientras que en el siglo pasado morían por la enfermedad, sin descendencia.
Este aumento de incidencia en occidente no se visualiza claramente cuando se estudia la mortalidad global, porque comparativamente los cánceres de mama de las mujeres de países menos desarrollados no se tratan adecuadamente por ausencia de diagnóstico precoz y por problemas de suministro y aplicación de tecnologías sanitarias adecuadas, y presentando una menor incidencia tienen una mayor mortalidad.
¿Qué factores favorecen la aparición del cáncer de mama?
Las causas de la aparición del cáncer de mama son múltiples, y están ampliamente relacionadas con la cultura y estilo de vida occidental. De hecho, los países subdesarrollados tienen incidencias más bajas que los países ricos.
Es conocido el ejemplo de las emigrantes japonesas a los EEUU a comienzos del siglo XX, que pese a tener una bajísima incidencia de cáncer de mama, propia del estilo de vida japonés, se observó un aumento gradual de la incidencia del cáncer de mama a lo largo de los años de forma que la segunda y tercera generación presentaron una incidencia equiparable a la de las mujeres norteamericanas.
Los factores relacionados con el estilo de vida que favorecen la aparición del cáncer de mama relacionados son de dos tipos:
- Hormonales. Se asocian a una mayor exposición a los estrógenos endógenos (fabricados por el propio cuerpo) debido a la reducción de la natalidad, con un primer embarazo tardío (a los 30 años) y la interrupción precoz de la lactancia materna. También pueden contribuir los suplementos hormonales que se prescriben en la menopausia y los anticonceptivos en la mujer joven. Los estrógenos producen un estímulo proliferativo en las células de los conductos mamarios, es decir favorecen el desarrollo de cáncer, mientras que la progesterona las protege.
- No hormonales. Podrían ser el sobrepeso y la obesidad, la falta de ejercicio, la dieta rica en grasas, el tabaco y la ingesta de alcohol, aspectos que caracterizan singularmente el estilo de vida de la sociedad occidental. El cambio de actitud, poniendo más atención al cuidado de sí mismos, que se observa en los jóvenes occidentales en las últimas dos décadas, todavía no se ha visualizado en las estadísticas.
¿Ante qué situaciones se debe consultar con un médico?
Es imprescindible que la mujer realice la autoexploración mamaria y acuda al médico especialista cuando note alguna anomalía, un endurecimiento, un cambio visible, alteraciones de la areola-pezón, o engrosamiento axilar.
La mama no tiene una consistencia uniforme y con frecuencia tiene nódulos o engrosamientos irregulares, pero es un hecho constatado que la mujer que se auto explora es capaz de discernir entre un nódulo conocido y uno de nueva aparición que aparece más firme y que causa un cierto sobresalto al notarlo, como si descubriera que “eso no estaba antes”. Por lo general los tumores son indoloros mientras que los quistes y fibroadenomas benignos pueden presentar dolor.
También el varón puede tener un cáncer de mama, aunque la incidencia es extremadamente baja, solamente el 1% de todos los cánceres de mama. En estos casos la autoexploración detecta la aparición de un nódulo firme debajo de la areola-pezón. Los casos de cáncer de mama en el varón casi siempre manifiestan un componente familiar hereditario.
¿Cuándo es recomendable hacer la primera mamografía?
Para afrontar actualmente el control de la enfermedad hay dos claves: mejorar saludablemente el estilo de vida y detectar el tumor cuando todavía tiene un tamaño menor de 1-2 cm.
En los tumores inferiores a 2 cm se consigue casi universalmente la curación de la enfermedad, por este motivo, los chequeos han demostrado ser eficaces para el control de la mortalidad. Además del chequeo sanitario periódico mediante técnicas de imagen como la Mamografía, Ecografía o la Resonancia mamaria dinámica, también hay que hacer frecuentemente una autoexploración mamaria.
La recomendación clínica establecida estaba en realizar la primera mamografía/ecografía a los 40 años como control de base y después cada dos años hasta los 50 años. A partir de este momento se recomienda efectuar controles anuales hasta los 75 años.
Hoy esta recomendación está evolucionando y la edad de comienzo de los controles se hace antes, a los 30 años cuando hay una carga tumoral familiar, y continua durante la vejez si hay factores de riesgo y la enferma goza de buena salud.
La mamografía de diagnóstico se viene sustituyendo cada vez con más asiduidad por la resonancia en los casos de predominio familiar, cuando se ha efectuado una cirugía mamaria previa, o cuando las mamas son densas porque proporciona más seguridad y menos efectos secundarios debidos a la irradiación de la mama. La resonancia representa ahora la regla de oro para explorar la mama.
¿Qué tumores pueden provocar el cáncer de mama?
El cáncer de mama no es uniforme. El estudio histológico de la biopsia en anatomía patológica distinguió inicialmente dos tipos predominantes ductal y lobulillar, y otros menos comunes, medular, comedo, papilar y tubular.
Actualmente, además de la histología es necesario completar el estudio con las características genéticas del tumor para organizar el tratamiento más adecuado. De acuerdo con las características genéticas del tumor el cáncer de mama se clasifica en cinco grupos principales:
- Luminal-A que expresa receptores hormonales (estrógeno y progesterona), y se trata con antihormonas durante 5-10 años, consiguiendo excelente supervivencia.
- Luminal-B con menor expresión de receptores hormonales, especialmente de progesterona, algo más agresivo, también tratado con antihormonas, y en este caso también con quimioterapia. Dentro de este grupo se ha descubierto el llamado Her2-low que es particularmente sensible a un nuevo medicamento (anticuerpo conjugados con fármacos citotóxicos, o ADC). Cuando solamente expresa receptor de progesterona es más agresivo y se parece más a los tumores del grupo quinto.
- El tercer grupo molecular es el HER2+ que tiene excelente tratamiento con fármacos dirigidos a la diana HER2. Es más agresivo y disemina más rápido que los anteriores, sin embargo se consigue una alta tasa de curación con la administración de la quimioterapia convencional asociada a los fármacos antiHER2. Los fármacos antiHER2 son muy bien tolerados, sin la toxicidad de la quimioterapia, aunque tienen también controles específicos.
- El grupo HER2+ puede tener además receptores hormonales (estrógenos y progesterona) positivos, y se denomina cáncer triple positivo. Estos tumores se benefician del tratamiento especifico antiHER2 y ER2+HERademás de la hormonoterapia y quimioterapia.
- El grupo de triple negativos (ausencia de receptores de estrógeno, progesterona y HER2), y es dónde caben todos los cánceres que expresan genes distintos a los anteriormente mencionados. En el grupo triple negativo hay tumores que expresan receptores androgénicos, otros que tienen un fenotipo basal parecido a los cánceres de la piel, y un grupo con fenotipo inflamatorio muy interesante porque es muy sensible a la inmunoterapia.
¿Qué tipo de tratamiento se adapta mejor a cada tumor?
El conocimiento de la genética tumoral y la distribución de los diferentes grupos condiciona el enfoque del tratamiento.
Los tumores hormono dependientes (Luminal A y B), se someten a un estudio genético que predice la tasa de curación, y en casos favorables se puede evitar la quimioterapia. Estas pruebas han sido contrastadas y suelen combinar algoritmos que contienen la expresión de múltiples genes.
En el momento actual se conocen más de 100 genes relacionados con el cáncer de mama y en la mayoría de estos no se puede interferir o controlar su función, aunque es un objetivo científico bien establecido y con toda seguridad alcanzable con la tecnología existente.
Para decidir el orden del tratamiento es fundamental conocer la extensión local y regional de la enfermedad, mediante los estudios de extensión que se han mencionado antes. Los tumores de los grupos HER2+ y Triple negativos son más agresivos y con frecuencia necesitan comenzar la quimioterapia sola o combinada con fármacos de precisión (antiHER2, inmunoterapia) antes de la operación.
¿En qué casos es necesario realizar una mastectomía?
La presencia de metástasis axilares indica que debe indicarse primero la quimioterapia/tratamiento combinado específico antes de la cirugía. Por ejemplo, un tumor de menos de 1 cm se cura con una intervención quirúrgica que permite conservar la mama. En estos casos casi nunca hay que dar quimioterapia complementaria para prevenir las metástasis
Durante la operación se hace la biopsia del ganglio centinela, que representa el primer ganglio axilar que drena los linfáticos procedentes del tumor: si después de identificarlo con un trazador no muestra metástasis la tasa de curación es muy alta. Cuando hay metástasis axilares siempre se administra radioterapia de la axila y la mama restante. Si se realiza mastectomía no hace falta irradiar la mama, pero cuando se conserva la mama hay dar radioterapia postoperatoria.
En Quirónsalud Torrevieja, se dispone de un acelerador portátil ubicado en quirófano que permite administrar una dosis única de radioterapia durante la operación y evitar el tratamiento radioterápico posterior, que dura unas tres semanas. Los resultados están acreditados y representa una opción óptima para simplificar el tratamiento.
Hace años se efectuaba mastectomía y vaciamiento axilar de forma rutinaria. Hoy es innecesario y se conserva la mama casi siempre realizando únicamente la biopsia de la primera estación ganglionar, denominada biopsia de ganglio centinela.
Por otra parte, en los casos que se realiza mastectomía se plantea la reconstrucción y simetría mamaria precozmente. Los resultados favorables de la quimioterapia/fármacos específicos han hecho posible controlar la aparición de metástasis y al mismo tiempo conseguir la respuesta del tumor mamario lo cual permite efectuar la cirugía conservadora de la mama en un gran numero de pacientes.
Es frecuente también tener que administrar quimioterapia complementaria después de la operación en los casos que el tumor es mayor de 2 cm, y siempre que hay metástasis en ganglio centinela. La elección del tratamiento se efectúa según los resultados de la genética tumoral.
¿Cuándo es curable el cáncer de mama?
En general, el cáncer de mama se diagnostica cuando la enfermedad está todavía localizada en la mama y ganglios axilares, y en estos casos la tasa del curación es del 80%. Actualmente, el cáncer de mama diseminado se presenta casi exclusivamente cuando ha habido dejadez de cuidados.
Por tanto, el cáncer de mama es curable mediante la cirugía exclusiva cuando es pequeño y no presenta metástasis en los ganglios linfáticos axilares.
¿Se puede vivir con un cáncer de mama metastásico?
Afortunadamente, existen tratamientos efectivos que pueden proporcionar años de vida con calidad. Los avances de biología molecular han producido excelentes tratamientos. Desataca el grupo de tumores hormono dependientes (Luminal A y B) en los que la adición de fármacos inhibidores del ciclo celular, que son fármacos por vía oral, produce respuestas muy prolongadas.
Los datos ya se han transportado a las pautas preventivas en los casos de muy alto riesgo. Al mismo tiempo se comienzan a conocer las alteraciones genéticas relacionadas con la resistencia a la hormonoterapia, y cómo poder recuperar la sensibilidad a los tratamientos hormonales, utilizando fármacos dirigidos a estas nuevas alteraciones genéticas.
Es un campo de intensa investigación donde aparecen todos los años medicamentos nuevos muy prometedores. A veces se presentan como opciones de investigación, pero la presencia de biomarcadores tumorales predice la efectividad del tratamiento y resulta que los fármacos nuevos dan excelentes resultados.
En tumores no hormono dependientes (HER2+ y triples negativos) también hay avances espectaculares. En 2021 y 2022 se han obtenido resultados excepcionales con medicamentos diana dirigidos a nuevos genes tumorales. Estos fármacos, definidos por la genética tumoral constituyen la llamada medicina de precisión o tratamiento personalizado del cáncer.
¿En que consiste la inmunoterapia y qué resultados está obteniendo en el tratamiento del cáncer de mama?
La inmunoterapia incluye medicamentos dirigidos a potenciar la inmunidad antitumoral, vacunas para generar una reacción antitumoral especifica y abordajes de ingeniería genética que modifican células de un paciente para proporcionarles una reacción especifica. No obstante, para el cáncer de mama todavía no se han desarrollado vacunas o células con ingeniería genética, que son técnicas emergentes que ya se han empezado a utilizar en otros tumores.
La inmunoterapia con fármacos que liberan los check-points (PD1, PDL1 y CTLA) sirven para potenciar la inmunidad antitumoral y se ha desarrollado especialmente en tumores sólidos del adulto. Consiste en la administración intravenosa de medicamentos cada 2-4 semanas, durante 2 o más años, y que ya se pueden administrar como preventivo en algunos tumores de mama triple negativos. Es una aplicación aprobada en la minoría de cánceres de la mama que tienen esta indicación.
La inmunoterapia en el cáncer de mama es muy eficaz en algunos tumores triple negativos y en otro grupo de tumores de estirpe Luminal B con perfil genético inmunológico favorable para la inmunoterapia antitumoral. En estos casos se administra en pautas preoperatorias en casos precoces porque potencia la curación. También se puede utilizar en el cáncer metastásico, aunque en esta situación solamente aporta el control de la enfermedad en un porcentaje pequeño de pacientes.
La combinación de inmunoterapia con quimioterapia convencional, con radioterapia y con fármacos de precisión potencia su eficacia y mejora la tasa de respuesta así como la supervivencia. Todavía no hay datos concluyentes y hace falta más tiempo para poder precisar con exactitud los resultados obtenidos. Esta área se encuentra actualmente inmersa en un intenso desarrollo.
¿Qué es la radioterapia intraoperatoria?
La Radioterapia IntraOperatoria (RIO), es una técnica de irradiación de alta precisión en la que se administra una dosis única y elevada de radioterapia sobre el lecho quirúrgico tumoral, durante una intervención quirúrgica.
La finalidad de los tratamientos de RIO es disminuir el riesgo de recaída (reaparición del tumor), aumentar el control local tumoral y por tanto la supervivencia de los pacientes. "Esta técnica, al realizarse durante la intervención quirúrgica, permite la visualización directa de la zona a tratar, evitando la irradiación innecesaria de los tejidos sanos circundantes, y disminuyendo por tanto los posibles efectos secundarios", explica la doctora Rosa María Cañón, Oncóloga Radioterápica Quirónsalud Torrevieja.
La RIO se ha empleado en el tratamiento de diferentes tumores malignos como sarcomas retroperitoneal y de partes blandas, de extremidad, tronco, cabeza y cuello; en tumores digestivos como el carcinoma de páncreas o de recto; en tumores ginecológicos; o en el cáncer de pulmón.
En las dos últimas décadas, se ha producido un importante desarrollo en la aplicación de RIO para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama, en las que en determinados casos de tumores de mama precoz, se puede administrar RIO durante la cirugía del tumor de mama como dosis total de radioterapia, con lo que se eliminan todas las sesiones de radioterapia externa.
La terapia ‘one step’, para pacientes con cáncer de mama precoz, que cumplen los criterios adecuados (consensuados y recogidos en las guias internacionales), permite realizar en la misma cirugía del tumor de mama todo el tratamiento local: extirpación del tumor y del ganglio centinela, irradiación a dosis completa, y, en caso necesario la reconstrucción oncoplástica. El tratamiento de RIO solo prolonga la cirugía unos 30 minutos y suprime todas las sesiones de radioterapia externa.
La RIO aporta grandes beneficios en calidad de vida para las pacientes: disminuye efectos secundarios locales (en la piel y el resto de la mama), evita la irradiación externa posterior por lo que permite a la paciente retomar su vida habitual en un plazo de tiempo mucho más breve y en los casos que sea necesaria permite la reconstrucción mamaria inmediata, todo lo que supone un mayor beneficio en calidad de vida para las pacientes.
Mobetrón, una gran revolución
La Plataforma de Oncología del hospital Quirónsalud Torrevieja, cuenta con un acelerador móvil MOBETRON®, (Único en España), desarrollado en Estados Unidos (Intraop Medical, California), instalado en uno de los quirófanos, con el cual se realizan los tratamientos de RIO.
En Hospital Quirónsalud Torrevieja, se administran tratamientos de RIO desde el año 2004, dentro de los programas multidisciplinares que incluyen, además de la cirugía, quimioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia, radioterapia externa. "Desde entonces hasta la actualidad hemos tratado con RIO tumores de distinto origen y localización, con un gran porcentaje y dedicación a los tumores de mama", nos confirma la doctora Rosa Cañón.
El departamento de Oncología Radioterápica, de la Plataforma de Oncología, así como el resto de especialistas citados e implicados, cuentan con gran experiencia en la indicación y administración de los tratamientos de RIO en los tumores donde se aplica.
Más información:
Dirección: Partida de la Loma, s/n, 03184 Torrevieja
Teléfono: 966 92 13 13
